医療安全管理指針全文

§第1章

医療安全管理に関する基本

(目的)
本指針は、昭和大学藤が丘病院において、医療安全管理に必要な事項を定め医療の安全管理のためのチーム医療体制を確保し、良質で安全な医療の提供に資することを目的とする。
(基本的な考え方)
1.	診療中あるいは病院内において医療事故が発生した場合、全職員が誠意を尽くし救命処置を行い、生命の安全を確保し、治療に最善を尽くすと共にその発生原因を調査分析し、今後の事故防止とその対応について委員会で検討するとともにマニュアル等を整備する。
2.	患者と医療者間は協働している。すなわち密なコミュニケーションを図り日常から信頼関係を維持するように行動することを指導する。
3.	病院全体として医療事故防止に取組むために、各診療科及び各職種の横断的な組織を設けてチームとして対応する。
4.	報告の徹底情報は早期に把握することが重要であるため、報告の徹底を図るとともに、報告内容の分析を通じて医療事故防止に活用する。
5.	安全な医療を提供するために、医療の質の維持と継続的向上を図る。

§第2章

医療安全管理に関する委員会及び組織に関する基本方針

(委員会の設置)
本指針は、昭和大学藤が丘病院において、医療安全管理に必要な事項を定め医療の安全管理のためのチーム医療体制を確保し、良質で安全な医療の提供に資することを目的とする。
1.	本院での医療安全管理体制の確保及び推進のために、医療の質・安全管理委員会を設置する。
2.	医療の質・安全管理委員会の下部委員会として各診療科、各部署より推薦されたリスクマネージャー若干名によるﾒﾃﾞｨｶﾙ･ﾘｽｸ･ﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄﾀｽｸﾌｫｰｽ委員会並びにテーマ別分科会を置く。
3.	医療の質・安全管理委員会は、他の医療の安全に関する委員会（院内感染防止対策委員会、褥瘡対策委員会等）と連携し、院内全体の医療安全管理体制を確保する。
(室の設置)
本院における医療安全体制確保のための活動を行い、組織横断的に医療安全対策を推進することを目的として、医療安全管理者及びその他の必要な職員で構成する医療の質・安全管理室を設置する。医療の質・安全管理室は主に次の業務を行う。
1.	医療事故防止に関する情報収集、ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ･ｱｸｼﾃﾞﾝﾄ集計・分析、対策立案、フィードバック、評価。
2.	医療事故発生時における発生部門ならびに患者・家族への対応、関連部署との連携・調整、関連委員会の開催。
3.	医療安全に関する組織横断的な改善策の立案・実施・評価。
4.	医療安全管理に関する職員教育・研修。
5.	その他医療安全管理体制の推進に関する事項。
(安全管理者の配置)
１．医療安全管理者
(1)	医療安全管理者は、医師、薬剤師または看護師のうちのいずれかの資格を有し、所定の医療安全管理研修を終了したものとする。
(2)	医療安全管理者は、医療の質・安全管理委員会の構成員となり医療の安全管理に関する体制の構築に参画し、医療の質・安全管理室の業務に関する企画立案及び評価、委員会等の各種活動の円滑な運営を支援する。また、医療安全に関する職員への教育・研修、情報の収集と分析、対策の立案、事故発生時の対応、再発防止策立案、発生予防および発生した事故の影響拡大の防止等に努める。そして、これらを通し、安全管理体制を組織内に根づかせ機能させることで、本院における安全文化の熟成を促進する。
(3)	医療安全管理者は、医療安全対策の推進に関する業務に専ら従事し、医療安全部門の各組織ならびに各安全管理者と連携して業務を行う。
２．医薬品安全管理責任者
(1)	医薬品安全管理責任者は、医薬品に関する十分な知識を有する医師、薬剤師、看護師のうちいずれかの資格を有する者とする。
(2)	医薬品安全管理責任者は、医薬品の安全使用のための業務に関する手順書作成。職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施、医薬品の業務手順書に基づく業務の実施。医薬品の安全使用のための方策等の業務を行う。
(3)	医薬品安全管理責任者は、医薬品に係る安全管理のための体制を確保するため、医療の質・安全管理委員会ならびに各安全管理者との連携により、実施体制を確保する。
３．医療機器安全管理責任者
(1)	医療機器安全管理責任者は、医療機器に関する十分な知識を有する医師、薬剤師、看護師、診療放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技士のうちいずれかの資格を有する者とする。
(2)	医療機器安全管理責任者は、職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施。医療機器の保守点検に関する計画の策定や保守点検の適切な実施、医療機器の安全使用のために必要となる情報収集その他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策等の業務を行う。
(3)	医療機器安全管理責任者は、医療機器に係る安全管理のための体制を確保するため、医療の質・安全管理委員会ならびに各安全管理者との連携により、実施体制を確保する。
(リスクマネジャーの配置)
1.	医療事故の防止に資するため、ﾒﾃﾞｨｶﾙ･ﾘｽｸ･ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄﾀｽｸﾌｫｰｽ委員会及びリスクマネジャーを配置する。
2.	医療の質・安全管理室にゼネラルリスクマネージャーを置き、医療の質・安全管理室内規による業務を行う。
3.	リスクマネジャーは、各診療科、部、センター及び室に配置する。リスクマネジャーは、院内報告制度に従って速やかに報告することを各部署ですすめる。また、医療安全管理マニュアルの見直しや現場での定期的なチェックを行い、医療安全管理体制を構築し、患者安全と医療の質向上に努める。

§第3章

医療安全管理のための研修に関する基本方針

(医療安全管理のための職員研修)
1.	研修は、医療に係る安全管理のための基本的な考え方及び具体的方策等について職種横断的に開催し、個々の職員の安全に対する意識、安全に業務を追行するための技能やチームの一員としての意識の向上等を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
2.	研修は、年6回程度定期的に開催する他、必要に応じて開催する。
3.	新人医療職対象の研修は必修とし、中途採用者等や復職者についても適宜開催する。
4.	医療安全推進に必要な専門研修の開催ならびに外部機関研修会等への参加を図る。
5.	修を実施した場合、実施内容（開催又は受講日時、出席者、研修内容）を記録する。
(研修への参加)
本院の職員は、研修が辞しされる際には、極力、受講するように努めなければならない。

§第4章

事故報告等の医療に係る安全確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

1.	医療事故等の院内報告制度を導入する。
2.	病院の安全管理を改善する事を目的として、医療事故等の院内報告制度（インシデント・アクシデントレポート）を導入し病院内で発生した医療事故等を把握・分析する。
3.	ﾒﾃﾞｨｶﾙ･ﾘｽｸ･ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄﾀｽｸﾌｫｰｽ委員会は、感染対策委員会など関連の各種委員会と連携し、医療事故等の防止にあたる。
4.	ﾒﾃﾞｨｶﾙ･ﾘｽｸ･ﾏﾈｼﾞﾒﾝトﾀｽｸﾌｫｰｽ委員会は、原則として月1回定例会催する。なお、ﾒﾃﾞｨｶﾙ･ﾘｽｸ･ﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄﾀｽｸﾌｫｰｽ委員会に関する規程については別に定める。
5.	ﾒﾃﾞｨｶﾙ･ﾘｽｸ･ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄﾀｽｸﾌｫｰｽ委員会のもとにテーマ別分科会を設置し、報告事例について原因や状況の分析、改善策を検討する。
6.	テーマ別分科会は原則として月１回定例開催することとし、改善対策をﾒﾃﾞｨｶﾙ･ﾘｽｸ･ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄﾀｽｸﾌｫｰｽ委員会に報告する。
7.	報告者の保護本指針に従って報告を行った教職員に対し、これを理由として、職務上等において不利益な取り扱いを行ってはならない。
8.	管理者等は、医療事故に関わった当事者に対して、精神的ケアや相談に応じる体制の整備並びに当事者の個人情報保護等に十分配慮しなければならない。

§第5章

事故等発生時の対応に関する基本方針

1.	患者生命を最優先医療を行う過程で、患者に予期せぬ重大な障害が発生した場合は、患者の生命を最優先とし、上司や師長等に連絡し、医療に万全の体制で臨む。また、関連部門スタッフ等の連携により、医療チームとして対応する。
2.	記録職員は、事故経過を整理・確認し、事実経過を診療録に正確に記録する。なお、事故に関連した器材・器具などは原因確定の物品として保管する。
3.	患者・家族への説明事故発生後、可及的速やかに事故内容、事実経過及び予後を、診療録等に基づき事実経過を正確にわかりやすく説明する。
4.	事故の報告診療に支障を来たさない限り可及的速やかに、直接又はリスクマネジャーを通じて医療の質・安全管理室（室長、医療安全管理者）に連絡を入れ、インシデント・アクシデントレポートを提出する。医療の質・安全管理室長又は医療安全管理者は、医療の質・安全管理委員長並びに病院長等へ迅速かつ正確に報告をする。

§第6章

医療従事者と患者間の情報の共有に関する基本方針

1.

情報の共有
懇切丁寧な説明を受けたいと望む患者と、十分な説明を行うことが医療提供の重要な要素であるとの認識を持つ医療従事者が、協力し合う医療環境を築くことが必要である。医療従事者側からの十分な説明に基づいて、患者側が理解・納得・選択・同意が得られるよう、医療従事者は患者との間で情報を共有するよう努めなくてはならない。

2.

指針の閲覧
本指針は、患者及びその家族から閲覧の申し出が合った場合には、速やかに閲覧に応じるものとするとともに、ホームページ等で公開する。

§第7章

患者及び職員からの相談への対応に関する基本方針

(医患者相談窓口（ヘルプデスク）設置)
1.	患者が安心して医療をうけられる環境を整えるために、患者並びにその家族等からの相談や苦情に速やかに適切に応じるため「患者相談窓口（ヘルプデスク）」を置く、患者相談窓口業務に関する規定については別に定める。
2.	相談を行った患者や家族等に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。
3.	相談を受けた内容等について職務上知りえた内容を、正当な理由なく他の第三者に情報を提供してはならない。（秘守義務の遵守）
(職員相談窓口を設置)
1.	安全管理室は教職員の身近な悩み、日ごろの思い、職場に対する意見、将来に向けた提言等の相談・対応窓口として業務を行う。
2.	重大な事例や緊急を要する場合は、院長に報告をする。
3.	相談を受けた内容等について職務上知りえた内容を、正当な理由なく他の第三者に情報を提供してはならない。（秘守義務の遵守）

§第8章

その他の医療安全推進のために必要な基本方針

(医療事故事例の報告)
	医療事故の発生予防・再発防止策を講じるための、事故事例の報告に関する事項を定めた、医療法施行規則第９条の23第1項第２号に示されている事案に該当する事例について、医療の質・安全管理室から所定の機関に報告をする。
(医薬品・医療機器安全情報報告)
	薬事法第77条の4の２第２項に示されている、医薬品または医療機器の使用による副作用、感染症または不具合が発生について、保健衛生上の危害の発注または拡大を防止する観点から報告の必要があると判断した情報（症例）について、薬局及び医療の質・安全管理室から所定の機関に報告をする。
(医療事故情報収集等事業への協力)
	医療事故情報収集等事業に対し、医療の質・安全管理室から該当事例の報告を行う。
(指針の周知)
	医療の質・安全管理委員会は、本指針を全職員に周知徹底する。
(指針の改訂)
	本指針は、医療の質・安全管理委員会において、定期的な見直し並びに医療法の改正等必要に応じて改訂を行う。

附則

1.この指針は、平成11年10月21日より施行する。
2.この改正指針は、平成16年10月20日より施行する。
3.この改正指針は、平成20年4月18日より施行する。
4.この指針の改廃は、委員会の議を経て、病院運営委員会の承認を要するものとする。