提供料は、実費負担となります。
料金は下記の通りです

【診療情報提供料】
※(税込み)

申 請 基 本 料：￥5,250
診療記録要約書：￥3,150
医師立会い説明：￥5,250
謄写(白黒コピー)　：１枚￥ 42　×謄写枚数
謄写(カラーコピー)：１枚￥105　×謄写枚数
画像記録：１枚￥420〜￥630　×謄写枚数

　　※料金は提供当日に、入院センターにてお支払い下さい。